Ricerca per la cura definitiva della sindrome del QT Lungo

Sintesi dello stato attuale della Ricerca
A cura del Dott. Fabrizio Drago

INTRODUZIONE

Dal Luglio 2012 all’Ospedale Bambino Gesù, è iniziata una ricerca sulla cura definitiva della Sindrome del QT Lungo (Long QT Sindrome – LQTS) finanziata dall’Università Niccolò Cusano.

La Ricerca è stata suddivisa in due Settori:

• Il Settore della valutazione clinico – strumentale-genetica del paziente di base o in terapia     (Reponsabile Dott. Fabrizio Drago)
• Il Settore della ricerca cellulare (Responsabile Prof. Bruno Dalla Piccola)

Nell’ambito di tale progetto e grazie al finanziamento suddetto, nell’Ospedale Bambino Gesù si è costituito quindi il Centro di Riferimento per la diagnosi e cura dei bambini affetti da LQTS.

Nei prossimi paragrafi vi sarà illustrato lo stato attuale della Ricerca con lo scopo di riassumere il lavoro svolto  in ogni dettaglio, evidenziando i risultati ottenuti fino ad oggi e le tappe importanti che ci prefissiamo per il futuro. Nei prossimi tre anni l’obiettivo è arrivare alla modificazione del gene alterato della LQTS e di conseguenza la cura definitiva di questa sindrome.

UBICAZIONE, ATTREZZATURE E STRUMENTI

La sede in cui si svolge l’attività di diagnosi clinica e strumentale del centro di riferimento del QT Lungo si trova nell’UOC di Aritmologia della sede di Palidoro dell’Ospedale Bambino Gesù.

L’attività diagnostica ambulatoriale si svolge nelle consulte dell’UOC di Aritmologia, dove sono state anche collocate le attrezzature diagnostiche necessarie al Centro e finanziate dall’UniCusano:

• 5 registratori Holter a 12 canali (utilizzati presso gli ambulatori della UOC di Aritmologia, sede di Palidoro)
• 1 lettore Holter con software specifico che consente la valutazione del QT e della Heart Rate Variability (HRV) (installato nei PC dedicati alla lettura holter della UOC di Aritmologia, sede di Palidoro)
• 10 event recorder esterni (Utilizzati presso gli ambulatori dell’UOC di Aritmologia, sede di Palidoro)
• 1 ergometro (ambulatorio UOC Aritmologia, sede di Santa Marinella)

Sono stati creati dei database che permettono ai ricercatori dell’UOC di Aritmologia di conoscere l’iter di ciascun paziente, gli esami eseguiti, quelli in corso e i programmi futuri. In questo modo ogni medico ha un approccio personalizzato per il paziente e univoco verso la famiglia.

IL PERSONALE IMPEGNATO NELLA RICERCA

Il personale laureato in questo momento impegnato nella ricerca si compone di :

• Un Responsabile Clinico (Dott. Fabrizio Drago- Direttore dell’UOC di Aritmologia)
• Tre medici ricercatori contrattisti (Dott.ssa Daniela Righi, Dott.ssa Rosalinda Palmieri, Dott. Romolo Remoli) che collaborano nella diagnosi e nel trattamento dei pazienti affetti da questa sindrome in aggiornamento continuo sulla LQTS
• Un assistente di ricerca (Dott.ssa Elisa Del Vecchio) che si occupa di aiutare i medici nel lavoro di organizzazione, del coordinamento delle attività e di tutte le problematiche non mediche legate alla ricerca.
• Un consulente genetista  specializzato nelle varie alterazioni genetiche e canalopatie, con altissima competenza e prolungata esperienza nella materia specifica, che funge da anello di collegamento tra il lavoro clinico svolto nell’UOC e il lavoro di analisi dei laboratori e che svolge attività di consulenza genetica per i pazienti e le loro famiglie
• Un biologo (Dott.ssa Maria Gnazzo) interamente dedicato alla ricerca che opera nei laboratori di citogenetica molecolare dell’Ospedale Bambino Gesù di Roma

VALUTAZIONE CLINICO – STRUMENTALE DEI PAZIENTE

Ogni paziente con sospetta LQTS che si rivolge al Centro di Riferimento è inserito nel percorso appropriato che si svolge seguendo queste fasi:

• Valutazione clinica – strumentale
• Analisi Genetica e Consulenza Genetica
• Follow-up del paziente

Nell’ambulatorio di Aritmologia avvengono l’inquadramento del paziente e i successivi accertamenti e/o controlli. Inoltre in questa sede è eseguito l’aggiornamento dei Database della ricerca.

L’ambulatorio si svolge una volta a settimana (il Mercoledì dalle ore 14.30 alle ore 19:00).

Ogni mese giungono a controllo per sospetto QT lungo circa trenta nuovi pazienti di cui il 10% è effettivamente affetto.

Tutti i pazienti affetti da QT lungo primario sono sottoposti a indagine genetica e inseriti nel database che permette di seguire ogni fase del percorso di ciascun campione: dall’esecuzione alla lavorazione in macchina fino all’analisi dei dati e all’interpretazione dei risultati. I contatti tra i laboratori e il Centro del QT Lungo sono giornalieri e lo scambio d’informazioni è continuo.

Per quanto riguarda i familiari del probando (il bambino affetto), l’analisi genetica è fatta dopo l’esecuzione dell’ECG. Se (1) l’ECG è positivo o (2) se l’ECG è negativo ma il probando positivo, i familiari sono sottoposti a prelievo genetico.

L’ANALISI GENETICA

I laboratori per l’analisi genetica si trovano presso la sede di Roma dell’Ospedale Bambino Gesù.

L’analisi dei geni del QT lungo è effettuata mediante una piattaforma di “Next Generation Sequencing” che ci permette di studiare contemporaneamente più pazienti per diversi geni. Tutte le varianti identificate, mediante Next Generation Sequencing sono sempre confermate con un’altra metodica di sequenziamento, il metodo Sanger.

In circa due mesi si analizzano i 2 geni maggiormente coinvolti in questa patologia, KCNQ1 e KCNE2, in altri due mesi si analizzano gli altri  geni richiesti. Nel caso sia identificata una variante in un paziente, è ricercata solo la stessa variante nei genitori ed eventuali fratelli per verificarne l’origine de “nova” e quindi la sua patogenicità o a segregazione con la patologia nel caso che uno dei due genitori sia affetto.

LA CONSULENZA GENETICA

Una volta terminate le analisi di laboratorio, i risultati sono comunicati agli specialisti del Centro di Riferimento così da poter iniziare la fase importantissima dell’interpretazione genetica dei risultati. I medici ricercatori, i biologi e i genetisti della Ricerca si consultano tra loro per valutare insieme i dati dei pazienti alla luce dei risultati ottenuti nei laboratori, delle informazioni clinico-strumentali sui pazienti e delle informazioni fino a quel momento note in letteratura scientifica.

Una volta interpretati e refertati i risultati, questi ultimi sono trasmessi ai genitori dagli specialisti in una seduta di consulenza genetica specificamente dedicata.

Le consulenze, che da Settembre a oggi hanno permesso di valutare 80 famiglie, si svolgono a cadenza mensile negli ambulatori della UOC di Aritmologia. La consulenza è un momento per spiegare i risultati, di significato non sempre univoco, sciogliere i dubbi a familiari e/o al  probando e fornire supporto alla famiglia. I genitori e i pazienti sono informati riguardo il management della patologia (come ad esempio farmaci e attività da evitare, terapia da somministrare) ed educati alla prevenzione degli eventuali rischi correlati (limiti dell’attività fisica, integratori alimentari, consigli dietetici e necessità di terapia).

IL FOLLOW-UP DEL PAZIENTE AFFETTO

Tutti i pazienti sono seguiti dal Centro di Riferimento del QT Lungo in base alle esigenze della patologia.

I pazienti di età inferiore a un anno di vita eseguono una visita ed ECG ogni 3 mesi per i primi 3 mesi e ogni 2 mesi dal terzo al sesto mese di età.

I pazienti di età superiore a un anno e fino a 6 anni alternano un controllo ECG e visita con un controllo ECG, visita e Holter ECG ogni 4 mesi. Infine, i pazienti di età superiore a sei anni eseguono una visita ed ECG alternati a un PAC (una prestazione particolare che prevede la visita aritmologica, l’ECG, Holter ECG, il Test da sforzo) ogni 6 mesi.

Questi pazienti sono quindi seguiti nell’ambulatorio del QT Lungo e presso gli ambulatori dell’UOC di Aritmologia (sede di Palidoro) per il montaggio degli Holter a 12 derivazioni, lo svolgimento dei test ergometrici e degli altri controlli clinico – strumentali.

Al momento, i controlli effettuati per questi pazienti si possono stimare intorno alle 350 visite ambulatoriali con ECG e circa 200 controlli PAC/DH per ogni anno.

Ogni anno sono selezionati circa 80 nuovi pazienti.

RISULTATI RAGGIUNTI

Il numero di pazienti seguiti nel Centro di Riferimento del QT Lungo dall’inizio della ricerca è 250.

Lo screening genetico è stato eseguito su un totale di 204 campioni di cui 120 probandi e 84 familiari. Di questi casi, 80 famiglie hanno già eseguito la consulenza genetica (sono state inserite altre 10 famiglie nella consulenza di Aprile); alcuni campioni sono in attesa del risultato.

I risultati hanno evidenziato in 59 probandi un’alterazione genetica.

L’aumento dell’esperienza dei ricercatori del nostro centro ha permesso di individuare nei campioni di pazienti con sospetta mutazione genetica per LQTS una effettiva mutazione nell’85% di essi.

Ricordiamo che la mancanza di alterazione genetica non esclude la LQTS in caso di alterazione clinica. Per questo i pazienti con QT sospetto devono essere seguiti anche in caso di un risultato genetico negativo.

IL FUTURO DELLA RICERCA

Il progetto di ricerca sul QT Lungo aveva degli obiettivi nei primi due anni.

Il primo consisteva nella creazione di un Centro di valutazione clinico – strumentale e di follow-up  del paziente con LQTS.

Il secondo obiettivo consisteva nel potenziamento e nella corretta gestione della già esistente attività di screening genetico.

Questi obiettivi, come si evince da quanto finora detto sono stati pienamente raggiunti

S’inizierà da quest’anno a lavorare su:

• La caratterizzazione funzionale delle mutazioni identificate per comprendere l’effetto elettrofisiologico.
• Lo studio del RNA nei pazienti con mutazione genetica già caratterizzati dal punto di vista funzionale.
• La creazione di cellule staminali pluripotenti indotte derivate da cellule dei pazienti con mutazioni LQTS, che esprimano i geni LQTS mutati per eseguire successivi studi funzionali
• La creazione di un animale transgenico per eseguire studi funzionali e in seguito terapia genica.